1. Общие данные
Вы недовольны вашими зубами?
да
Вы стыдитесь показывать свои зубы?
да
Вы уже испытывали сильную зубную боль?
да
Вы неохотно ходите к стоматологу?
да
Вы испытываете чувство страха, если Вам предстоит визит к стоматологу?
да
Сколько прежде времени у Вас отнимал очередной визит к стоматологу?
2. Данные о Вашем опыте общения со стоматологами в прошлом.
К какому количеству стоматологов Вы уже обращались?
У Вас есть неприятный опыт общения со стоматологами?
да
Вы не получали специальное деликатное лечение, будучи пациентом, испытывающим страх стоматологического лечения?
да
Вас унижали стоматологи и их персонал вследствие Вашего чувства страха стоматологического лечения?
да
Отменяли ли Вы хотя бы однажды неожиданно свой визит к стоматологу из-за своего чувства страха?
да
Прерывали ли Вы хотя бы однажды свое лечение у стоматолога?
да
Имеется ли у Вас неприятный опыт общения со стоматологами из-за качества работы (к примеру, зубных протезов)?
да
Как долго Вы уже не были на лечении у стоматолога?
Максимум 12 месяцев
Если Вы безрезультатно обращались уже ко многим стоматологам и хотя бы на один из всех вопросов ответили утвердительно „да“ то, возможно, Вы в течении своего прошлого лечения зубов не находились в руках компетентного стоматолога, который, имея достаточное количество знаний, решил бы проблему страха стоматологического лечения.
3. В какой мере страх стоматологического лечения оказывает отрицательное воздействие на качество Вашей жизни?
Головные боли
да
Зубные боли
да
Челюстные боли
да
Вы вынуждены из-за своего страха стоматологического лечения принимать болеутоляющие лекарства?
да
Как часто Вас охватывает страх стоматологического лечения?
ежедневно
да
Оказывает ли влияние страх стоматологического лечения на Вашу профессиональную карьеру?
да
Оказывает ли влияние страх стоматологического лечения на организацию Вашего досуга?
да
Вы чувствуете себя ущемленным в своих интересах из-за своего страха стоматологического лечения в своей социальной среде?
да
Страдает ли Ваша партнерская или сексуальная жизнь из-за страха стоматологического лечения?
да
Ущемляется ли Ваше чувство собственного достоинства вследствие страха стоматологического лечения?
да
Испытываете ли Вы ощущение того, что Вас не воспринимают всерьез, когда Вы с другими говорите по поводу Вашего страха?
да
Если на несколько вопросов (2-3) Вы ответили утвердительно, то Вам следует незамедлительно обратиться к специалисту по лечению стоматологического страха.
4. Как реагирует Ваше тело, если Вам предстоит визит к стоматологу?
пот
да
дрожь
да
одышка
да
тошнота
да
рвота
да
понос
да
учащенное сердцебиение
да
бессонница
да
нервность
да
судороги
да
страх потери контроля
да
Если на несколько вопросов (2-3) Вы ответили утвердительно, то Ваша способность к сотрудничеству чаще всего значительно ограничена. Сотрудничество со стоматологом едва ли еще возможно. А лечение у стоматолога требует совместных усилий. Для пациента, испытывающего страх стоматологического лечения, это означает, что лечение возможно только под наркозом.
5. «Иерархическая анкета для выявления страха стоматологического лечения»
Следующий тест представляет собой стандартную иерархическую анкету для выявления страха, чтобы установить степень Вашего страха непосредственно перед визитом к стоматологу (Jöhren, 1999).
Как бы Вы себя чувствовали, если бы Вам завтра нужно было бы идти к стоматологу?
Выбирают пожалуйста
--------------------
Расслаблен
Обеспокоен
Напряжен
Испытываю чувство страха,
Испытываю болезненное чувство страха.
Как Вы себя чувствуете, когда Вы сидите в приемной, ожидая, что Вас вызовут к стоматологу?
Выбирают пожалуйста
--------------------
Расслаблен
Обеспокоен
Напряжен
Испытываю чувство страха,
Испытываю болезненное чувство страха.
Представьте, что Вы входите в кабинет стоматолога и ощущаете типичный запах.
Выбирают пожалуйста
--------------------
Расслаблен
Обеспокоен
Напряжен
Испытываю чувство страха,
Испытываю болезненное чувство страха.
Вы лежите в стоматологическом кресле, и в помещение входит врач.
Выбирают пожалуйста
--------------------
Расслаблен
Обеспокоен
Напряжен
Испытываю чувство страха,
Испытываю болезненное чувство страха.
Вместе Вы рассматриваете рентгеновские снимки и обсуждаете шаги Вашего лечения.
Выбирают пожалуйста
--------------------
Расслаблен
Обеспокоен
Напряжен
Испытываю чувство страха,
Испытываю болезненное чувство страха.
Что Вы чувствуете, если стоматолог объясняет Вам, что прямо сейчас Вам удалят зубной камень?
Выбирают пожалуйста
--------------------
Расслаблен
Обеспокоен
Напряжен
Испытываю чувство страха,
Испытываю болезненное чувство страха.
Что Вы чувствуете, если стоматолог объясняет Вам, что он удалит только кариес?
Выбирают пожалуйста
--------------------
Расслаблен
Обеспокоен
Напряжен
Испытываю чувство страха,
Испытываю болезненное чувство страха.
Столик опускается, и стоматолог готовится сделать укол.td>
Выбирают пожалуйста
--------------------
Расслаблен
Обеспокоен
Напряжен
Испытываю чувство страха,
Испытываю болезненное чувство страха.
Представьте типичные звуки бормашины, что Вы ощущаете?
Выбирают пожалуйста
--------------------
Расслаблен
Обеспокоен
Напряжен
Испытываю чувство страха,
Испытываю болезненное чувство страха.
Стоматолог объясняет, что он должен удалить Вам зуб.
Выбирают пожалуйста
--------------------
Расслаблен
Обеспокоен
Напряжен
Испытываю чувство страха,
Испытываю болезненное чувство страха.
Вам должны удалить зуб мудрости, укол Вам уже сделали. Стоматолог берет скальпель в руку
Выбирают пожалуйста
--------------------
Расслаблен
Обеспокоен
Напряжен
Испытываю чувство страха,
Испытываю болезненное чувство страха.
6. Знаете ли Вы, что страх визита к стоматологу является вполне естественным заболеванием?
Вам известно, что страх визита к стоматологу является действительно заболеванием согласно ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения)?
Да
Вы знаете, что страх визита к стоматологу исследуется с научной точки зрения, как заболевание?
Да
Знаете ли Вы, что в среднем 60-80% населения испытывают чувство страха визита к стоматологу?
Да
Вы в курсе того, что хороший стоматолог при наличии современной техники может успешно лечить под наркозом пациента, испытывающего страх стоматологического лечения?
Да
Известно ли Вам, что успешное лечение зависит от особой квалификации и знаний стоматолога и его персонала?
Да
7. Личные данные
Сколько Вам лет?
В какой стране Вы живете?
Германия
Австрия
Швейцария
Франция
Италия
Испания
Великобритания
Люксембург
Голландия
Бельгия
Россия
В каком городе вы живете?
Здесь Вы получаете возможность выразить нам свою потребность в лечении и свои представления по этому поводу:
Как Вы узнали о нас?
Сообщите нам, пожалуйста, как мы можем наладить с Вами контакт.
(для возможности обратной связи)
